Endometriosis

¿Qué es la endometriosis?

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La endometriosis es una enfermedad benigna que consiste en la presencia de endometrio fuera de la cavidad uterina. Para entender lo que significa la endometriosis hay que saber que el útero está formado por tres capas:

• Perimetrio: es la capa más externa; se trata de una capa fina, serosa.
• Miometrio: es la capa intermedia, constituida por fibras musculares.
• Endometrio: es la capa más interna. Se trata de una capa mucosa con glándulas, que varía según los cambios hormonales, y está constituida a su vez por dos capas: la capa basal y la capa funcional, que es la que se descama en cada menstruación para volver a regenerarse en cada ciclo menstrual.

Lesiones

La localización más frecuente de la endometriosis es el ovario. Se forman a menudo quistes, que se llenan de sangre y adquieren un color oscuro que se parece al chocolate, de tal forma que se denominan quistes de chocolate.

Otras lesiones que podemos encontrar a parte de los quistes son los nódulos (de color azulado y sin líquido en su interior) y las adherencias (de color rojo oscuro o blanquecinas, que dan lugar a fibrosis ocasionando dolor).

Aparte del ovario, otras localizaciones frecuentes de la endometriosis son: los ligamentos que rodean el útero, el peritoneo (que es una capa fina que

Tipos de endometriosis

Se distinguen dos tipos de endometriosis:

 

• La endometriosis interna o adenomiosis: el endometrio ectópico se encuentra entre las paredes del miometrio. Muchas veces no produce síntomas.
• La endometriosis externa: el endometrio en este caso se puede localizar en cualquier órgano del cuerpo, ya sea genital o no genital (intestino, pulmón…). Es la que se explica a continuación por ser la más importante desde el punto de vista clínico.

Se estima que esta enfermedad afecta aproximadamente al 10% de las mujeres, siendo más frecuente entre los 30-40 años, y en mujeres con un alto nivel socioeconómico.

Hay distintas teorías sobre el mecanismo de producción de la endometriosis, pero lo cierto es que todavía no está claro el origen de la implantación de tejido endometrial fuera del útero. Lo que sí se sabe es que hay una serie de factores de riesgo que se relacionan con su presencia:

• Edad fértil.
• Ciclos cortos (menos de 27 días), con sangrado menstrual abundante (más de siete días).
• Intervenciones quirúrgicas previas sobre el útero.
• Presencia de alteraciones anatómicas en el tracto genital.

Igualmente se sabe que existen algunos factores que disminuyen el riesgo de su aparición:

• Consumo de tabaco (ya que disminuye el estradiol).
• Realizar ejercicio durante más de siete horas semanales.
• Tomar anticonceptivos orales.

• Síntomas de la endometriosis

  

  En el 20-30% de los casos la endometriosis es asintomática, es decir, las mujeres que la tienen no presentan ningún tipo de síntoma. El resto pueden presentar:
• Dolor: es el síntoma más frecuente y más característico. Suele ser un dolor que se localiza en la parte baja del abdomen. Se suele presentar como dismenorrea (dolor durante la regla), pero también puede producirse dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), que se debe a la afectación de los ligamentos del útero y a la afectación de la vagina y el recto.
• Alteraciones menstruales: ciclos cortos con sangrado abundante y, a veces, con hemorragias intermenstruales.
• Infertilidad: la esterilidad y la infertilidad están muy relacionadas con la endometriosis, de forma que se estima que entre el 25-50% de las mujeres infértiles sufren endometriosis. El mecanismo por el que se produce es muy variado: por las adherencias y fibrosis ocasionadas por las lesiones de la endometriosis, por alteraciones inmunitarias, y por la secreción de sustancias por el endometrio ectópico que impiden una correcta fecundación.
• Otros: la endometriosis que afecta al tubo digestivo o al aparato urinario y otras localizaciones extrapélvicas produce síntomas característicos de su localización. La afectación de la vejiga causará aumento de la frecuencia urinaria y, si existe infiltración de la mucosa, puede haber hematuria (sangre en la orina). Los síntomas que indican afectación digestiva incluyen la diarrea, el sangrado, el estreñimiento, y el dolor con la defecación. Todos estos síntomas empeoran durante la menstruación.
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  Diagnóstico de la endometriosis

  

  La endometriosis se puede sospechar a raíz de la clínica antes descrita. Todo ello se detectará fundamentalmente mediante una exploración física: con la palpación bimanual (técnica en la que se exploran el útero y los ovarios con una mano en la tripa y la otra en la vagina) se puede demostrar dolor, la presencia de una masa a nivel del ovario, rugosidad de los ligamentos del sacro, fijación uterina, etcétera.
  Pruebas complementarias
  
• La ecografía sirve sobre todo para ver en los ovarios la formación quística.
• La resonancia magnética nuclear se empleará en los casos de endometriosis profunda y con afectación del recto.
• Laparoscopia: es la prueba que dará el diagnóstico definitivo de endometriosis. Esta técnica permite ver el interior del abdomen a través de un par de orificios, observar las lesiones directamente, y coger muestras para analizarlas con el microscopio. Además, a la vez se puede proceder a la extirpación quirúrgica de las lesiones.

Según las lesiones que se visualizan y su extensión, se dará una puntuación determinada, que permite clasificar la endometriosis en cuatro estadios:

• Estadio I: afectación mínima.
• Estadio II: afectación leve.
• Estadio III: afectación moderada.
• Estadio IV: afectación severa.

Pronóstico de la endometriosis
Se trata de una enfermedad benigna pero progresiva. Además puede recurrir, es decir, reaparecer una vez extirpada (se calcula que al año recurre en un 5-20% de los casos).
Como complicaciones posibles que pueden surgir durante la enfermedad destacan: la rotura del endometrioma, la infección y la malignización, convirtiéndose en una enfermedad neoplásica (esto ocurre en el 0,7% y suele ser en mujeres con más de 40 años).

Tratamiento de la endometriosis

 

En el tratamiento de la endometriosis existen diversas opciones terapéuticas, de forma que elegir una frente a otra va a depender de muchos factores:

• La gravedad de los síntomas.
• La extensión de la enfermedad.
• La localización.
• El deseo de embarazo de la paciente.
• La edad de la paciente.

Los objetivos del tratamiento, independientemente de la opción elegida, serán el alivio del dolor, la eliminación de las lesiones endometriósicas, y la restauración de la fertilidad cuando la mujer desee quedarse embarazada.

A continuación se explican las diferentes opciones terapéuticas posibles.

Actitud expectante

Se plantea no administrar tratamiento específico en las mujeres con síntomas leves o sin síntomas en las que se sospecha una endometriosis mínima o leve.

Para controlar el dolor menor se emplean los antiinflamatorios no esteroideos o los analgésicos. También es útil la administración de anticonceptivos orales para retrasar la progresión de la enfermedad y evitar un embarazo si no lo desean.

Tratamiento médico

El crecimiento de las lesiones endometriósicas depende mucho de las hormonas ováricas, de tal forma que las mujeres con endometriosis mejoran durante el embarazo y durante la menopausia, por el descenso de los estrógenos en el organismo.

Por ello, un mecanismo empleado para el tratamiento de esta enfermedad es llevar a cabo una inducción de la menopausia o de un falso embarazo, es decir, conseguir una situación hormonal en el organismo similar a la producida en estas dos circunstancias. Por esta razón, no será posible quedarse embarazada durante el tratamiento médico, ya que se inhibe la ovulación.

Los distintos fármacos que se emplearán son los siguientes:

• Progestágenos: inhiben el crecimiento del tejido endometriósico y también inhiben la producción de hormonas ováricas. La duración del tratamiento es de por lo menos seis meses, y como efectos secundarios destacan las náuseas, el sangrado menstrual irregular, la retención de líquidos…
• Danazol: produce una disminución de los estrógenos, de las hormonas estimulantes del ovario, y del crecimiento de las lesiones de la endometriosis. A nivel clínico origina una mejoría del dolor pelviano y del dolor en las relaciones sexuales y produce amenorrea (ausencia de menstruación). Como efectos adversos destacan los secundarios a un aumento de los andrógenos: ganancia de peso, acné, aumento del vello corporal, etcétera.
• Análogos de la GnRH: también son útiles para el dolor y la reducción de los implantes endometriósicos. Producen un estado de pseudomenopausia, por lo que los efectos adversos que aparecerán son sofocos, sequedad vaginal, disminución de la densidad ósea, cefalea, irritabilidad... La duración del tratamiento no debe ser inferior a seis meses.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía está indicada para síntomas graves, incapacitantes o agudos, y cuando la enfermedad está avanzada.

Se pueden distinguir dos tipos de intervenciones:

• Cirugía conservadora: se mantiene el útero y la mayor cantidad posible de tejido ovárico. Consiste en la fulguración o ablación con láser de las lesiones endometriósicas, y la extirpación de las adherencias o fibrosis asociadas. El objetivo es recuperar las características normales de la pelvis.
• Cirugía radical o definitiva: consiste en la extirpación del útero con extirpación también de las trompas y los ovarios si están afectados. Se realiza en casos graves, y en aquellos en los que persiste la clínica a pesar del tratamiento médico o de la cirugía conservadora. También influye en la elección de este método el deseo de la mujer de tener hijos o no, ya que posteriormente no será posible el embarazo. En mujeres jóvenes se puede intentar conservar los ovarios, pero si es preciso quitarlos será necesario administrar posteriormente hormonas exógenas para reemplazar las que ya no produce el ovario.

Tratamiento combinado

Se trata de combinar el tratamiento médico y el quirúrgico, y existen dos variantes:

• Tratamiento médico preoperatorio: antes de la cirugía se administra tratamiento médico para disminuir el tamaño de las lesiones, y reducir de esta forma la extensión de la cirugía.
• Tratamiento médico postoperatorio: cuando no se consigue resecar los implantes por completo con la cirugía, se aplica un tratamiento médico para controlar la enfermedad residual.